オンライン初診カウンセリング

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ご希望のカウンセリング医院必須	品川大井町院表参道院（個室診療）
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問診票
Q. どうされましたか？必須	歯周病歯茎が腫れた出血がする歯が痛いその他「その他」を選択された方、他に相談したいことがある方は記入してください
Q. お口以外の健康状態はいかがですか？必須	問題なし（健康）心臓病糖尿病高血圧脳梗塞肝炎ＨＩＶその他「その他」を選択された方は病名を記入してください。
Q. 現在お薬を飲んでいますか？必須	いいえはい「はい」を選択された方はお薬の名前を記入してください。